来源时间为：2023-12-19
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2023年7月5日10时30分许，柳州市柳北区柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间发生一起焦炉煤气着火[1]事故，造成1人死亡2人受伤，直接经济损失约600万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记、市长立即作出指示，要求迅速科学地开展灭火救援工作，全力救治伤员，做好环境监测工作，切实保障好人民群众生命安全。全市各级各部门要坚持人民至上、生命至上，进一步压紧压实责任措施，切实做到守土尽责，坚决守住各类安全生产底线。常务副市长何国烜率相关部门负责同志赶到现场指导事故救援、伤员救治和善后处置工作。
依据有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市工信局、市公安局、市总工会、市消防救援支队和柳北区人民政府参加的柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般着火事故调查组（以下简称调查组），并邀请市纪委监委派人参加。同时聘请危化品、化工生产方面的专家参与事故调查。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检测、调阅资料、询问谈话、座谈交流、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况以及有关单位、人员存在的问题及责任，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，柳州钢铁股份有限公司焦化厂“7·5”一般着火事故是一起企业主体责任不落实，员工违章操作而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生相关单位情况
1.柳州钢铁股份有限公司。为其他股份有限公司（上市），统一社会信用代码为91450200715187XXXX，法定代表人卢某宁，住所为柳州市北雀路117号。主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2022年9月1日，柳州钢铁股份有限公司与广西柳钢工程技术公司签订《2022-2023年柳钢焦化厂原料、A2翻车机、运焦、化产区域吨产品结算维保检修工程施工合同》（合同编号：GFJX08JG20220823542），合同承包期为2022年9月1日起至2023年8月31日止，由承包人广西柳钢工程技术公司承担划定区域范围内设备的日修、定修、年修、事故抢修及区域内的设备点检、维护、整改等工作。
2.广西柳钢工程技术有限公司。统一社会信用代码为91450200739968XXXX（1-1），法定代表人李某，住所为柳州市北雀路117号，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业(爆破作业除外)；消防设施工程施工；特种设备安装改造修理；电力设施承装、承修、承试；建设工程质量检测；雷电防护装置检测；施工专业作业；各类工程建设活动等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为冶金工程施工总承包二级（编号：D245033675）,钢结构工程专业承包三级、起重设备安装工程专业承包三级（编号：D345033672），证件有效期至2023年12月31日。
2022年9月29日，广西柳钢工程技术有限公司与柳州市润科建筑劳务有限公司签订《2022-2023年柳钢焦化厂原料、A2翻车机、运焦、化产区域吨产品结算维保检修工程之原料、化产区域维保劳务分包合同》（合同号:工维[2022]第[003]号（议））。工程地点为柳钢焦化厂，合同承包期为2022年9月1日起至2023年8月31日止。
3.柳州市润科建筑劳务有限公司。统一社会信用代码为91450205MAA7C1XXXX，法定代表人马某军，住所为柳州市柳北区白沙路9号冠亚·蓝湾国际15栋3单元1-1，经营范围：建筑劳务分包；劳务派遣服务；建设工程施工；电气安装服务；施工专业作业等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。持有《劳务派遣经营许可证》（编号：450201211120），许可经营事项为经营劳务派遣业务，有效期限：2021年12月1日至2024年11月30日。持有《建筑业企业资质证书》（编号：D345126502），资质类别及等级为施工劳务资质不分等级，证件有效期至2027年6月17日。
2023年6月30日，柳州市润科建筑劳务有限公司与覃某（死者）、吴某飞（伤者）、魏某明（伤者）签订《劳动合同》，乙方工作岗位是钳工，工作地点为柳钢焦化厂区内，双方约定确定合同期限：自2023年6月30日起至2024年6月30日止。
（二）柳州钢铁股份有限公司焦化厂有关情况
1.柳州钢铁股份有限公司焦化厂基本情况
柳州钢铁股份有限公司焦化厂（以下简称焦化厂）系柳州钢铁股份有限公司的二级生产厂，在岗人数为1308人，机关设综合管理科、生产安全科（安全管理室）、工会、机动科；生产单位设原料车间、一焦车间、二焦车间、三四焦车间、运焦车间、化产车间、二化产车间、机电车间、环水车间。
焦化厂主要产品是供柳钢炼铁高炉用的焦炭，年生产能力为500万吨/年。危险化学品主要有焦炉煤气、煤焦油、粗苯，均为生产过程中的副产品。焦炉煤气生产能力为21.6亿m3/年，煤焦油生产能力为23.1万吨/年，粗苯生产能力为7.46万吨/年，氨水11.04万吨/年、硫铵6.5万吨/年。其中，焦炉煤气经回收化工副产品后，纯净的焦炉煤气送入集团公司煤气管网，由集团公司的动力厂负责供给用户；粗苯和焦油由柳州市新游有限责任公司负责对外销售。
焦化厂主要设施：80型焦炉5座，6米焦炉6座，干熄焦5套，化产回收装置5套，废水处理站设施2套，综合化产品油库设施1套。辅助系统有备煤车间的铁路卸车、贮煤场、皮带运输系统4套，运焦车间皮带运焦4套。
2.二化产车间煤气净化工艺流程
从焦炉引出的荒煤气经气液分离器，温度≤85℃的荒煤气经过横管初冷器，煤气集合温度≤25℃，然后经电捕焦油器分离出焦油氨水后，再经煤气鼓风机升压，生产硫铵时煤气进入喷淋式饱和器用硫酸吸收生产硫铵;生产浓氨水(浓度18)时进入吸氨塔用磷酸吸收，然后解吸产生氨水，氨水在生产区贮槽临时存放，然后用泵、管道送往柳钢烧结厂贮槽临时存放,供烧结烟气脱硫用。经脱氨后的煤气进入终冷塔，终冷后的煤气(25-33℃)进入苯洗涤塔，与洗油逆流接触洗苯，吸收粗苯的洗油经脱苯塔蒸馏得粗苯，粗苯在生产区粗苯中间槽临时贮存，然后用泵、管道送往油库贮槽存放。洗苯后的煤气进入脱硫塔得到硫磺，净化后的煤气一部分自用于加热焦炉和管式炉，其余则供柳钢轧钢、发电及外供城市居民用煤气。
图1二化产车间煤气净化工艺流程图
图2二化产车间“新6米焦炉净化车间”终冷洗苯工段流程图
3.事故发生当日二化产车间设备运行情况
2023年7月5日，焦化厂二化产车间作业区内二系统煤气量为40000-65000Nm3/h，平均为43603Nm3/h。
鼓冷工序：2#、3#、4#初冷器运行正常，1#初冷器备用；1#电捕运行正常，2#电捕备用；洗萘塔运行正常；1#煤气风机运行正常，2#煤气风机备用。
硫铵系统：吸氨塔运行正常，饱和器停产进出口U型水封注水。
粗苯工序：终冷塔正常运行，检修当天夜班5时55分停蒸馏系统，具体步骤为：5时55分，莫某鹏安排岗位职工林某友关闭管式炉火嘴减火降温，管式炉预留了一个火嘴；6时10分，林某友打开管式炉蒸汽放散，徐某彦关闭再生器出口阀门，莫某鹏关闭再生器蒸汽进口阀；6时18分，林某友停冷贫油泵把洗苯塔底部富油（预计液位最终保持10cm）转移至冷贫油槽；6时20分，林某友使用蒸汽给再生器保压；6时25分，莫某鹏安排林某友和徐某彦关闭一段贫油冷却器冷却水和二段贫油冷却器冷却水，莫某鹏和陈某去洗苯塔打开洗苯塔煤气旁通阀门，计划关闭煤气进出口阀门。洗苯塔旁通与进口阀能正常用电动打开与关闭，洗苯塔出口阀电动执行器故障无法关闭，7时20分左右，钳工拆除洗苯塔出口煤气管阀门电动执行器，后用管钳把洗苯塔煤气出口阀关闭后，再用双管钳固定阀杆用铁线捆绑好，以确保出口阀保持关闭状态，后拆下洗苯塔煤气进口阀刻度盘确认对比阀门关闭到位。6时28分，林某友接中控通知，洗苯塔底部液位达至0.18cm，确认停富油泵不上量后停泵，停热贫油泵，停回流泵。
（三）焦化厂设备检修方案及作业票审批情况
1.《焦化厂设备检修方案》制定审批情况。焦化厂计划对二化产车间作业区内二粗苯洗苯塔加装捕雾器，2023年6月，二化产车间副作业长廖某强发起制作完成《柳钢焦化厂设备检修方案（QR/JH22.03.01）》后，通过系统提交到车间领导韦某来、秦某清审核，经修改后方案提交到焦化厂，经机械动力室、生产技术科和各厂长审批后执行。
该方案中明确，检修设备名称：二粗苯洗苯塔加装捕雾器；设备检修时间：自2023年7月5日4时00分至2023年7月7日0时00分；设备使用单位：二化产车间；施工单位：广西柳钢工程技术有限公司；施工负责人：农某孟；维修人员：冯某、魏某明、袁某强、马某清、梁某麒、郭某宇、黄某江、梁某兵、覃某、农某斌、刘某彪、朱某南、吴某飞、梁某兵、农某孟；检修项目负责人：汤某超；施工单位安全监护人：农某孟；设备使用单位安全监护人：刘某兴、廖某强、当班粗苯岗；具体检修方案及步骤流程（见图3、图4）。
图3二粗苯洗苯塔加装捕雾器检修抽堵盲板示意图
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图4焦化厂二化产车间洗苯塔加装捕雾器检修流程图
2.《盲板抽堵安全作业票》制定审批情况。2023年7月4日，二化产车间副作业长廖某强通过公司审批系统申请了一张《盲板抽堵安全作业票》（编号：QR/LG22·52·02）。①作业类别：堵盲板；②设备管道名称：洗苯塔煤气出口阀；③管道参数：介质为焦炉煤气，温度为35℃，压力为0;④风险辨识结果：中毒与窒息，机械伤害；⑤作业开始有效时间：2023-07-0508：00至2023-07-0808：00;⑥安全措施：在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压；作业现场四周已设警戒线；⑦其它安全措施：作业人员穿戴齐全；确认管道清扫干净，阀门关闭；松螺杆时人员侧方站位，防止气体或液体伤人。该作业票上有二化产车间副主任韦某来、项目主管科室苏东平、安全管理科室刘勇三人审核同意意见。
（四）事故现场勘验情况
事故发生点位于柳州钢铁股份有限公司焦化厂二化产车间洗苯塔煤气出口阀门处。（见图5、图6）
图5柳钢厂区道路、铁路总平面示意图
图6柳钢焦化厂二化产车间事故着火区域平面图
发生事故的检修作业项目为柳钢焦化厂二化产车间洗苯塔煤气出口管加装捕雾器，洗苯塔靠煤气管道一侧已用脚手架搭建了作业平台（见图7、图8）
图7事故发生前现场作业情况图
图8事故发生作业区域模型图
调查组在焦化厂二化产车间中控室系统中调取了事故发生当日8时20分至11时出终冷塔煤气压力图表（见图9）,数据显示2023年7月5日10时30分出终冷塔煤气压力值为10.3KPa。
图9出终冷塔煤气压力图
调查组调取了位于
