煤气预热器的蒸汽阀门泄漏，也能造成预热器内温度升高。
??
由于沉积物的主要成分闪点较高，经过长时间氮气吹扫后易挥发组分大部分已经脱除，且切割螺栓时煤气预热器器身温度不高，由此判断沉积物挥发导致爆炸事故的可能性不大。
??
②管道内煤气回流
??
煤气预热器连接管道置换时存在盲端，停止氮气吹扫后，积存于盲端的煤气流入煤气预热器。由于焦炉煤气中氢气、甲烷含量高，氢气和甲烷密度小，容易积存与顶部空间，可在预热器内形成爆炸性气体。
??
由于煤气预热器连接管道长，且直径大，放散口没有位于管道端部，氮气置换时难以保证所有部位置换干净。检修拆除螺栓时，早上封堵盲板和下午拆预热器顶盖时检修人员均闻到煤气味，说明管道置换不彻底。由此判断，管道内煤气回流是煤气预热器内爆炸性气体的来源。
??
2.公司技术规范及现场操作方面
??
①动火作业前取样分析不符合《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）第5.2.5.1条作业前应进行动火分析的相关要求，没有对设备内气体取样分析可燃气体含量；仅用便携式CO检测报警仪探测设备外部CO的浓度，监测点不具备代表性，错误判断置换效果。
??
②检修作业前未进行危险性辨识，没有认识到作业过程存在燃烧、爆炸危险性，采取的安全防范措施不足。作业人员仅关注一氧化碳，没有关注煤气中的主要组分氢气、甲烷。焦化厂的焦炉煤气安全技术说明书显示煤气中氢气含量为55-60，甲烷含量为23-27，而一氧化碳含量为5-8。作业人员也没有充分关注焦炉煤气沉积物挥发产生可燃气体的可能性，以及硫化亚铁遇空气氧化放热的风险。
??
③氮气置换时放散管位于煤气管道中部，煤气预热器的煤气进口管、跨线等管道存在盲端，难以彻底置换管道内的煤气。
??
④切割煤气预热器顶盖剩余螺栓时，没有搭设脚手架，利用设备前的操作用钢平台，焊工需要俯身才能够着被切割螺栓，增加了爆炸事故时伤害的严重程度。
??
⑤拆除煤气预热器顶盖螺栓时，检修人员闻到煤气味，检修负责人、置换操作人员和检修作业人员没有认真分析现场煤气味的来源，没有采取进一步安全措施的情况下草率决定继续检修作业，丧失避免事故的机会。
??
3.动火作业审批方面
??
①本次动火作业地点位于三四焦车间2#炉地下室，按照《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）第5.2.1.3条“二级动火作业：在易燃易爆场所进行的特殊动火作业及一级动火作业以外的动火作业。二级动火作业范围：（f）焦炉地下室和交换机室的使用明火作业”及第6.1.1条“动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、动土作业、临时用电作业、断路（占道）作业根据作业危险程度实施分级审批管理，一级审批由公司职能部门最终审批，二级审批由厂职能部门或主管厂长最终审批，三级审批由车间最终审批，属于分级审批范围内的特殊作业须办理作业证。”规定，属于二级动火，应该由厂职能部门或主管厂长最终审批。
??
②三四焦车间热工班班长吴某立通过公司审批系统申请的两张《广西柳州钢铁集团有限公司动火证》（编号：QR/LG22·36·02），动火级别为二级，车间副主任在审批系统上批准，但是该动火证并未由厂职能部门或主管厂长最终审批。
??
③柳州钢铁股份有限公司现行使用的审批系统危险作业审批流程中“一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。厂区管廊上的动火作业按一级动火作业管理。二级动火作业：除特殊动火作业及一级动火作业以外的动火作业，凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、分析合格并采取安全措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经所在单位安全管理部门批准，动火作业按二级动火作业管理。在比较空阔场所，离易燃易爆气体释放源10米以上，在此区域内动火可按二级动火管理。”审批流程为“一级动火：发起人→车间→安全管理室→生产安全副厂长→发起人。二级动火作业：发起人→车间→发起人。”
??
④2021年11月17日三四焦车间热工班申请的《广西柳州钢铁集团有限公司动火证》（编号：QR/LG22·36·02），按照柳州钢铁股份有限公司现行使用的审批系统危险作业审批流程，动火作业等级应为一级动火作业，但是热工班班长吴某立填写的申请是二级动火（审批系统无法上报至厂级审批），车间副主任夏某祥予以审批通过，在事实上降低了动火作业的安全审批等级。（夏某祥未参加过“审批系统危险作业审批上线使用培训班”，吴某立参加过“审批系统危险作业审批上线使用培训班”）
??
（二）事故直接原因
??
事故调查组通过对事故现场勘查，结合相关人员的询问笔录，排除了煤气预热器内沉积物挥发可能性，查明了事故发生的直接原因：
??
煤气预热器下部人孔打开后，由于停止氮气吹扫，煤气管道内残留的煤气回流至预热器。可燃气体与空气形成爆炸性气体混合物，割炬切割螺栓时的火焰或高热导致气体混合物爆炸。爆炸产生的压力造成已经拆除大部分螺栓的顶盖掀起，撞击范某头部并跌落地面造成死亡。
??
（三）事故间接原因
??
??柳州钢铁股份有限公司
??
1.未采取技术、管理措施,检修作业前针对煤气预热器进行危险性辨识,未及时发现并消除动火作业现场工人仅使用一氧化碳检测报警仪而未关注其它可燃气体的事故隐患。
??
2.未督促从业人员严格执行本单位的《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）和《焦化厂设备检修安全管理规定》。
??
3.未健全安全生产规章制度,在现行使用的审批系统中动火作业等级及审批流程与《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）存在明显不同的情况下，未及时制定新的特殊危险作业安全管理制度。
??
4.在现行使用的审批系统启用前，未做到使用该审批系统人员的全覆盖培训。
??
四)事故性质认定??
调查认定，柳州钢铁股份有限公司焦化厂“11·17”闪爆一般事故是一起生产安全责任事故。
??
六、事故责任认定及处理建议
??
1.柳州钢铁股份有限公司，未采取技术、管理措施,检修作业前针对煤气预热器进行危险性辨识,未及时发现并消除动火作业现场工人仅使用一氧化碳检测报警仪而未关注其它可燃气体的事故隐患;未督促从业人员严格执行本单位的《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）和《焦化厂设备检修安全管理规定》;未健全安全生产规章制度,在现行使用的审批系统中动火作业等级及审批流程与《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）存在明显不同的情况下，未及时制定新的特殊危险作业安全管理制度;在现行使用的审批系统启用前，未做到使用该审批系统人员的全覆盖培训,对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
??
2.邹某,柳州钢铁股份有限公司焦化厂厂长,??检修作业前未针对煤气预热器进行危险性辨识,未及时发现并消除动火作业现场工人违规操作的安全隐患;未及时发现并消除车间作业人员使用检测毒性的一氧化碳检测报警仪而未关注其它可燃气体的安全隐患；未健全安全生产规章制度,在现行使用的审批系统中动火作业等级及审批流程与《柳州钢铁股份有限公司焦化厂特殊危险作业安全管理制度》（QG/JH22·12-2020）存在明显不同的情况下，未及时制定新的特殊危险作业安全管理制度；在现行使用的审批系统启用前，未做到本单位使用该审批系统人员的全覆盖培训，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。 ??
??
3.夏某祥,柳州钢铁股份有限公司焦化厂三四焦车间副主任,热工班班长吴某立填写的申请是二级动火（审批系统无法上报至厂级审批），车间副主任夏某祥予以审批通过，在事实上降低了动火作业的安全审批等级；动火作业前，未到现场确认安全措施，对事故发生负有责任。建议由柳州钢铁股份有限公司依据公司规定对其给予处理。
??
4.吴某立,柳州钢铁股份有限公司焦化厂三四焦车间热工班班长,填写的申请是二级动火（审批系统无法上报至厂级审批），在事实上降低了动火作业的安全审批等级，违反了本公司的安全管理制度；动火作业前，未到现场确认安全措施，对事故发生负有责任。建议由柳州钢铁股份有限公司依据公司规定对其给予处理。
??
5.冯某江，柳州钢铁股份有限公司焦化厂三四焦车间热工班工人，作为煤气预热器检修现场监护人，在四焦2#炉煤气总管堵盲板后，便关停了氮气，违反了《焦化厂设备检修安全管理规定》中5.2.151的规定；在预热器顶盖没有拆开的情况下，默许检修人员拆掉下部人孔盖而未及时纠正，违反了《焦化厂设备检修安全管理规定》中4.3.32的规定，对事故的发生负有责任。建议由柳州钢铁股份有限公司依据公司规定对其给予处理。
??
七、事故防范和整改措施
??
柳州钢铁股份有限公司??要健全安全生产规章制度；要采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；要加强对本单位从业人员的安全生产教育培训；督促从业人员严格落实本公司的各项安全操作规程，确保安全生产。
??
??
??
柳州钢铁股份有限公司焦化厂??
“11·17”闪爆一般事故调查组
??
??2022年3月17日
??
??
??
??
