第二十六条确定基本医疗保险统筹基金年度清算总额。基本医疗保险统筹基金支出实行以收定支、总额控制，以年度统筹基金实际收入总额，结合业务支出预算，确定年终清算统筹基金清算总额。
（一）当年度统筹基金收入总额高于年度统筹基金支出预算总额时：
1.增长范围在5（含）以内的，年度清算统筹基金总额按年度统筹基金收入总额确定；
2.增长范围在5以上的，年度清算统筹基金总额=年度统筹基金支出预算总额 年度统筹基金支出预算总额×5，超出部分的基金纳入滚存结余。
（二）当年度统筹基金收入总额低于年度统筹基金支出预算总额，且统筹基金滚存结余可支撑月数不低于6个月时：
1.减幅范围在5（含）以内的，年度清算统筹基金总额按年度统筹基金支出预算总额确定，不足部分基金由滚存结余支付；
2.减幅范围在5至10（含）之间的，年度清算统筹基金总额=年终统筹基金收入总额 年度统筹基金支出预算总额×5，不足部分基金由滚存结余支付；
3.减幅范围在10以上的，年度清算统筹基金总额=年度统筹基金支出预算总额×95，不足部分基金由滚存结余支付；
4.当医保基金滚存结余6个月以上部分的金额不足以支付所需补充金额时，按滚存结余6个月以上部分的金额补充支付。
第二十七条定点医药机构年度清算。
定点医药机构各项目年度应拨付金额之和，扣除月度已预付金额和年度服务质量保金拒付金额、其他违规拒付金额后，即为年终清算金额。年度应拨付金额包含年度服务质量保证金。
（一）符合医保规定的职工医保个人账户（含原个人储蓄账户）支出、大额医疗保险统筹基金支出，生育待遇支出，城乡居民医保个人账户支出等按服务项目结算，年度应拨金额按年度医保消费支出确定。
（二）统筹基金年度应拨金额。
1.城乡居民医保门诊统筹
年度应拨付金额=年度定点医疗机构年末实际就诊人数÷全市参保人员就诊率×人头费用标准。
2.门诊慢性病统筹
年度应拨付金额=Σ本机构年末各病种实际选点人数×病种费用标准。
3.单病种住院统筹
年度应拨付金额=单病种统筹基金消费支出 单病种差额。
4.单列门诊统筹、意外伤害门诊、家庭病床统筹支出年度应拨金额实行项目付费。
5.瘫痪集中护理统筹支出年度应拨金额根据本年度定点医药机构护理天数和费用标准确定，即年度应拨付金额=住院天数×费用标准。
6.点数法付费统筹支出年度应拨金额为定点医疗机构总点数×年度点值－个人账户（含居民医保账户支出）－大额/大病－现金等其他非医保支付，结余超过30的部分不予拨付。（除按疗效价值付费的中医病种之外）
7.异地就医统筹基金支出年度应拨付金额根据异地就医平台基金支出和中心报销支出确定。
8.定点药店统筹支出年度应拨付根据本年度定点药店实际消费支出确定，按项目结算。
（三）大病保险保费和亏损分摊统筹支出年度结算应拨金额根据本年度实际参保人数、保费标准及协议相关规定确定。
（四）法律法规规定的统筹支出年度应拨金额根据相关政策规定执行。
（五）离休人员医疗费（个人账户和统筹医疗费）清算。
定点医疗机构离休人员医疗费年度消费支出总额在年度预算以内的，按实际支出结算；实际支出总额超出年度预算的，超出部分按90给予结算。
定点零售药店离休人员医疗费实行项目结算，按年度实际消费支出清算。
（六）质量保证金根据定点医药机构考核结果拨付。
第二十八条为保障服务质量，提高基金使用效率，对预算结余大于30的部分不予拨付。单独明确结余留用政策的结算方式，按相关文件规定执行。
第二十九条全年预拨付费用累计超过年度应拨付总额的，超过部分退还医保经办部门。
第三十条对年中终止服务协议的定点机构，经办机构应立即开展年度服务质量考评。对需要立即完成清算的情况，门诊统筹、门诊特殊慢性病统筹折算服务月数后按文件要求开展清算和拨付，存在点数法付费的每点数费用，以近三年年度清算每点数费用与该期标准每点数费用比值的最低值乘以清算年度每点数标准费用作为清算每点数费用；对不需要立即完成清算的情况，门诊统筹、门诊特殊慢性病统筹折算服务月数后按按文件要求开展清算和拨付，存在点数法付费的每点数费用按全市年终清算结果执行。
第六章?监督管理与考核
三十一条实行年度预付的定点医疗机构发生以下情况的，不执行预付制度，已预付的周转金应及时追回。
（一）存在逾期未退回行政处罚款、年度清算款、违规清退款等其他应收回医保基金款项的；
（二）年度服务质量考核分数低于70分的；
（三）定点医疗机构解除服务协议或暂停全部医保服务3个月（含）3个月以上的；
（四）因违规被中止全部医保服务或解除服务协议处罚的定点医疗机构，应退回已拨付周转金，且三年内不予拨付周转金；
（五）按点数法付费的统筹基金消费金额连续三个月下降量超过已预付金额50，经医保经办部门评估后认定应收回周转金的；
（六）违反法律法规的其他情况。
第三十二条医疗保障经办机构按照协议管理对定点医药机构进行检查考核时，应坚持客观公正、真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作的原则。根据定点医疗机构结构特点进行分类处理，合理确定考核项目和评分标准。对检查中发现的问题，向定点医疗机构发送相应的告知书，并要求其对存在问题及时核实、反馈、整改。对定点医疗机构审核与监督检查中查实的违规费用，由定点医疗机构按规定退回或从月度拨付费用中抵扣。
第三十三条对紧密型医疗联合体的检查考核，按照协议签订主体进行考核，考核结果分别反馈给协议签订主体及其牵头单位，探索将卫生健康部门对紧密型医疗联合体考核结果运用到对紧密型医疗联合体成员单位的考核中。
第三十四条按属地管理和分级管理原则，市医保经办机构负责在市医疗保障行政部门监督指导下组织定期检查考核；市、县医保经办机构分别负责组织不定期检查考核，由县医保经办机构组织的不定期考核，考核结果应向市医保经办机构备案。
第三十五条检查考核的内容和标准
（一）检查考核的主要内容应包含我市公立医院绩效考核结果运用、依法执业、制度建设、基础管理、医疗服务管理、医疗收费管理、信息网络管理、集中带量采购执行情况等。检查考核的内容和标准应随各项政策出台不断完善。
（二）检查考核的评分标准
定点医疗机构年度考核总评分由定期检查考核分和不定期检查考核分组成，满分为100分（具体内容由市医疗保障经办机构制定）。对年度内配合医保部门执行重大单项任务，获得省级以上竞赛奖励、通报表彰的情形，可给予额外激励加分，年度加分累计不超过3分。
第三十六条服务质量保证金退还
医疗保障经办机构根据定点医疗机构医疗服务质量年度考核总评分情况，在年度清算时，对定点医药机构的服务质量保证金进行结算。年度考核总评分90分以上（含90分）的，服务质量保证金100退还；总评分在60分以上90分以下的，实际得分与保证金的退还比例一致；总评分60分以下的，服务质量保证金不予退还，且医疗保障经办机构与之解除定点服务协议。年度新增定点医药机构等按规定暂不评分的定点医药机构，质保金100拨付。对年中终止服务的定点医疗机构，医保经办机构应参照年度服务质量考核及时对定点医疗机构进行考核评估，定点医疗机构不能配合提供材料完成考核评估的，服务质量保证金不予退还。
第七章?附则
第三十七条实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室所不作为定点医疗机构单独管理；医保经办机构只与负责管辖上述机构的社区卫生服务中心、乡镇卫生院进行费用清算。社区卫生服务中心、乡镇卫生院应指导辖区一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室履行服务、管理费用，依据管辖范围内社区卫生服务站、村级卫生室的服务能力、选点人数、就诊人次人数等因素与其及时进行费用结算（含月度预拨付和年终清算）。对不及时结算实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室的情况，一经查实，暂停拨付社区卫生服务中心、乡镇卫生院相关费用，直至相关费用清算完成。
第三十八条建立医疗保险支付方式的动态调整机制。在医保支付方式改革过程中，医疗保障经办机构应加强对医疗服务、医疗费用数据和付费相关指标执行情况等信息的采集、监控和分析，充分运用协议管理和协商沟通机制，及时对付费相关指标和操作规程实行动态完善，报市医保局批准后实施。
第三十九条探索将统筹基金使用管理目标达成情况与年终清算总额挂钩。
第四十条对紧密型医疗联合体各成员单位DRG付费等住院医疗费用以及按标准分配至的各定点医疗机构的包干付费指标单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一“打包”支付给牵头医疗机构。采取统一“打包”支付的紧密型医疗联合体内部结余留用和亏损分担清算具体办法由紧密型医疗联合体制定，按管理权限报批后执行，医保部门仅留存相关文件备查。
第四十一条本办法自2024年1月1日起执行。
