来源时间为：2022-04-08
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2021年11月17日16时11分左右，在柳州钢铁股份有限公司焦化厂三四焦车间的四焦2#炉地下室煤气预热器处，工人检修煤气预热器作业过程中发生闪爆，造成一人死亡。
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根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市工信局、市应急局及市总工会派人组成，同时，邀请市纪委监委参加的柳州钢铁股份有限公司焦化厂“11·17”闪爆一般事故调查组，开展事故调查工作。
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事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
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一、事故基本情况
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（一）事故相关单位情况
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柳州钢铁股份有限公司，为其他股份有限公司（上市），法定代表人陈有升，统一社会信用代码为91450200XXXXXXXXXX，主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
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（二）事故现场情况
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事故发生地点为柳州钢铁股份有限公司焦化厂三四焦车间四焦2#炉地下室煤气预热器处。（见图1、图2、图3、图4）
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图1：事故发生点示意图
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图2：事故现场三四焦车间四焦2#炉地下室的煤气预热器、氮气管、蒸汽管、预热器检修操作平台及计划拆除的预热器顶板；事故发生时范某的工作姿态（站在蒸汽管道上，上半身趴在预热器顶板上）、冯某江站立点及闪爆后范某的地面跌落点。
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图3：煤气预热器底部连接氮气吹扫的人孔及预热器顶板三颗需要动火作业的螺杆的位置。
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图4：事故发生时地下室外的状态：乙炔瓶和氧气瓶气管通过地下室的窗口向煤气预热器动火作业点供气。
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（三）动火作业审批情况
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2021年11月16日，焦化厂三四焦车间热工班班长吴某立通过公司审批系统申请了一张《广西柳州钢铁集团有限公司动火证》（编号：QR/LG22·36·02），动火级别：二级，动火证有效时间：2021-11-1610:07至2021-11-1817:30，动火地点：四焦2#炉平台，作业内容：煤气管割螺杆。该动火证上有三四焦车间副主任夏某祥、现场安全监护人侯某潇及冯某江的手写签名。
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2021年11月17日上午9点多钟，冯某江到四焦热工班长室告知副班长王某，机电车间的人员反映，《广西柳州钢铁集团有限公司动火证》（编号：QR/LG22·36·02）中，动火执行人和动火监护人名字写反了，要求重新开一张动火证。因班长吴某立不在，副班长王某根据11月16日的动火证，使用吴某立的账号重新申请了一张《广西柳州钢铁集团有限公司动火证》（编号：QR/LG22·36·02），并打电话告知车间副主任夏某祥，夏某祥在审批系统上批准。王某后来见到吴某立，向吴某立报告了此情况。动火级别：二级，动火证有效时间：2021-11-1709:35至2021-11-1717:30，动火地点：四焦2#炉平台，作业内容：煤气管割螺杆，堵盲板。该动火证上只有机电车间副主任冼某源的手写签名。
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二、事故发生经过、应急救援及处置情况
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2021年11月17日，焦化厂机电车间按三四焦车间的工作要求，安排范某、覃某彬、陈某3人对三四焦车间四焦2#炉煤气总管堵盲板及煤气预热器检查清理作业。范某为焊工，覃某彬、陈某为钳工。范某和陈某持有焊工作业证。3人8:40左右携带作业工具抵达现场。
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由于煤气预热器的阻力增大，判断设备内沉积物较多阻塞设备流通面积，三四焦车间安排清理煤气预热器。为清理煤气预热器，需要置换合格并拆开煤气预热器顶盖和人孔，然后安排清理内部沉积物。三四焦车间申请机电车间安排检修人员，对四焦2#炉煤气总管堵盲板及煤气预热器检查清理作业。
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三四焦车间热工班安排冯某江（持有煤气作业证）进行现场安全监护及配合进行吹扫置换工作。由于16日已经安排煤气预热器的清理工作，氮气置换时发现放散管阀门打不开，暂停了该项工作，并安排钳工班更换放散管阀门。17日早上8:30，冯某江首先关闭靠近焦炉煤气总管阀门（即红色三角标记的阀门），再开煤气管道两端放散管阀门，打开煤气预热器下部人孔盖上的氮气阀门吹扫设备和管道。10点左右，冯某江检测煤气主管放散管口排气CO（一氧化碳）浓度合格（低于24ppm），然后通知范某、覃某彬、陈某封堵盲板（即红色箭头所示盲板）。四人到二楼进行封堵盲板作业，在持续进行氮气吹扫，管道内微正压状态下用扳手和乙炔-氧割炬拆开部分法兰螺栓后，法兰缝隙排出的气体煤气味重，随即重新装回并上紧全部螺栓，停止封堵盲板作业，继续用氮气吹扫。
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14:30左右，冯某江检测CO浓度合格。检修人员于14:45上到二楼封堵盲板，在持续通氮气条件下松开法兰螺栓，期间要求冯某江调整氮气流量以减小管内压力。封堵盲板作业期间，15:10左右韦某德到达现场，协助检修人员用千斤顶顶开法兰，装入盲板并重新上紧螺栓。
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封堵盲板完成后，检修人员回到地下室拆煤气预热器顶盖螺栓。检修人员15:40左右用电动扳手松开了顶盖上的大部分螺栓，剩余3颗锈蚀无法拆开。然后检修人员拆开了煤气预热器的人孔盖，此时预热器与大气相通，并停止氮气吹扫。由于松开煤气预热器顶盖时检修人员闻到煤气味，便携式CO探测器检测顶盖处CO浓度达到84ppm，拆开人孔盖后检修人员撤离到室外。检修人员撤离后，15:53冯某江用便携式CO探测器检测煤气主管末端CO浓度为14ppm，又返回煤气预热器检测人孔和顶盖处CO浓度合格，即安排检修人员回到地下室预热器现场开始动火作业。
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16：00左右，范某、覃某彬、韦某德、冯某江返回地下室预热器现场，陈某在室外看护气瓶。范某登上检修用钢平台，手持割炬切割顶盖上剩余的螺栓；冯某江站在钢平台下监护；覃某彬、韦某德站在门口。由于钢平台高度不够，范某一只脚踩在高出钢平台蒸汽管上，身体趴在顶盖上切割螺栓，16:11左右，在切割剩余的第2颗螺栓时发生闪爆。由于范某俯身趴在煤气预热器顶盖上，爆炸时预热器顶盖掀起，撞击范某头部，范某跌落地面，头朝煤气主管末端方向仰卧地面。
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???事故发生后，冯某江呼叫范某，范某没有反应，随后现场其他人员一起将范某抬出地下室，韦某德立即拨打120并汇报厂领导。16:20救护车赶到，范某因脑颅受伤严重，经现场确认死亡。
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热工班班长吴某立和副班长王某赶到现场，穿戴好空气呼吸器并携带CO检测报警仪，与冯某江一起进入地下室，对预热器进行注水灭火，将火扑灭。
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三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
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姓名
伤害程度
性别
年龄
户籍
所在地
职业
（工种）
直接经济
损失
范某
死亡
男
33岁
广西柳州
焊工
约91万元
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四、事故类别：闪爆
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五、事故发生的原因和性质
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（一）事故原因分析
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1.爆炸气体来源
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煤气预热器下部人孔打开后，停止氮气吹扫，空气进入预热器，空气遇到可燃气体能形成爆炸性气体；氧-乙炔割炬切割螺栓时高热和明火是点火源，由此具备燃爆事故三要素中的两个。煤气预热器中可燃气体的可能来源有二，一是煤气预热器内沉积物挥发，二是煤气管道内煤气回流。
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①煤气预热器内沉积物挥发可能性
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焦炉煤气成分复杂，主要成分是氢气、甲烷、一氧化碳，还有一定量的氮气、氧气、二氧化碳、烃类、硫化氢，以及少量的碳5以上饱和烃、焦油、苯等。煤气净化可除去大部分的碳5以上饱和烃、焦油、苯等重组分，但净化煤气中仍会残留少量重组分。输送净化煤气的设备、管道会有沉积物不断积累，造成阻力增加，输气能力下降。
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焦炉煤气管道沉积物成因及清除方法研究（公彦良等，上海梅山钢铁股份有限公司，2018年第11期冶金动力）一文中，对煤气管道沉积物色谱组成分析结果标明，沉积物中含有萘（14.69）、喹啉（1.52）、异喹啉（1.04）、α-甲基萘（7.88）、β-甲基萘（14.5）、联苯（9.08）、苊（9.68）。不同企业净化焦炉煤气沉积物存在差异，上述组成可供参考。论文认为，对焦炉煤气管道实施拆除时，处理不当会发生着火甚至爆炸事故，并提出了拆除管道前准备阶段进行有效隔绝，氮气置换，置换合格后微正压条件下用砂轮机开天窗使管道接通大气；拆除阶段保持氮气吹扫，清理沉积物，敷设黄沙，天窗两侧沉积物用石棉覆盖，用水将沙和石棉打湿，从天窗中部动火割管等安全措施。
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焦炉煤气沉积物中萘、喹啉、甲基萘、联苯、苊等熔点和闪点较高。甲基萘是一种无色油状液体，有类似萘的气味，沸点245℃，闪点82.2℃。喹啉是芳香族化合物，熔点-14.5℃，为无色液体，闪点99℃。萘是易升华并有特殊气味的片状晶体，闪点接近80℃。联苯是一种有机化合物，熔点68.5℃，沸点255℃。苊的外管为白色针状结晶，熔点95℃。常温下沉积物升华和挥发产生的可燃气体浓度不高，不具备燃爆条件。
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由于焦炉煤气中含有少量硫化氢，在潮湿条件下硫化氢与铁反应生成硫化亚铁。硫化亚铁遇到空气会发生氧化反应，反应方程式如下：
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FeS 3/2O2=FeO SO2 49KJ
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FeO 1/2O2=Fe2O3 271KJ
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不稳定的硫化亚铁附着在罐壁，正常生产时罐内处于无氧状态，硫化亚铁不会发生氧化反应。容器人孔打开后空气进入，硫化亚铁与氧气接触，发生氧化反应并放出大量热量，放热可导致沉积物熔化、挥发，与空气形成爆炸性气体。
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